Dolor neuropático central en un paciente con Esclerosis Múltiple tratados con éxito con amitriptilina tópica

Dolor neuropático central en un paciente con EM tratados con éxito con amitriptilina tópica

Resumen Dolor neuropático central en pacientes con esclerosis múltiple (EM) es un síntoma común debilitante, que en su mayoría tratados con antidepresivos tricíclicos o antiepilépticos. Desafortunadamente, el uso de estos fármacos es a menudo limitada debido a efectos adversos. Se investigó el efecto analgésico de la amitriptilina tópica al 5% y 10% en crema en un paciente con el centro neurológico del dolor debido a la EM. El efecto analgésico de la crema tópica amitriptilina en el dolor neuropático fue relacionado con la dosis. Para evaluar si este efecto analgésico se debe a la sustancia activa o placebo, se realizó un estudio doble ciego controlado con placebo, n-de-un estudio con crema de amitriptilina 5% y el placebo. La instrucción era alternar las cremas cada dos semanas después de la ABAB patrón, con una posibilidad de escapar de la crema de amitriptilina 10%. El resultado fue una reducción del dolor completa después de la aplicación de B crema, mientras que la mayor parte de la crema tiempo A no reducir el dolor. El paciente bien podría desenmascarar las dos cremas, la determinación de B como activo. Señaló que en la semana de usar la crema activa sin alodinia estaba presente, con un efecto de arrastre de un día. 1. Introducción Dolor neuropático central en pacientes con esclerosis múltiple (EM) es un síntoma común debilitante, que en su mayoría tratados con antidepresivos tricíclicos o antiepilépticos [1] . Desafortunadamente, el uso de estos fármacos por vía oral puede ser limitado debido a que acompaña a los eventos adversos, tales como somnolencia, estreñimiento y / o retención urinaria. Se aconseja tener precaución con el uso de estos medicamentos, ya que el estreñimiento y retención urinaria son problemas comunes en los pacientes con EM [2, 3] . Antidepresivos tópicos pueden reducir estos eventos adversos limitantes de la dosis, mientras que todavía ofrece una analgesia adecuada [4, 5] . Se describe aquí un placebo, doble ciego controlado con n-de-un estudio en un paciente con EM sufre de graves dolor neuropático central, el cual fue tratado con eficacia con la amitriptilina tópica en crema sin ningún tipo de duración dependiente de la dosis los efectos adversos. 2. Reporte de un caso Una mujer de 62 años de edad con 14 años de progresiva primaria de MS ha sido una silla de ruedas desde hace ocho años y sufría de dolor neuropático severo en los brazos y en el pie izquierdo. El dolor se caracteriza por pinchazos, hormigueo, entumecimiento, ya veces las descargas eléctricas. La puntuación media del dolor, 8 en la escala de calificación de 11 puntos numérica (NRS), se redujo a 6 después de que el uso de pregabalina oral de 450 mg al día. En prescrita previamente amitriptilina oral diaria de 40 mg que experimentó eventos adversos intolerables, tales como somnolencia y cansancio continuo. Sus quejas, tales como la retención de orina, estreñimiento y los espasmos fueron tratados con éxito con solifenacina, el glicol de polietileno, y el baclofeno, respectivamente. En mayo de 2010, mientras que el tratamiento con pregabalina, la paciente presentó un dolor intenso ardor en el pie izquierdo, anotando nueve de NRS. El paciente también experimenta descargas eléctricas y no podía soportar el contacto con la ropa de cama (alodinia). Hemos prescrito tópica crema amitriptilina 5% para aplicar 3 ml una vez al día para el pie doloroso.Treinta minutos después de la aplicación el paciente no experimentó alodinia más. Sin embargo, cuando la puntuación del dolor inicial fue superior a 5 en NRS, el dolor ardiente fue sólo parcialmente reducido. Por lo tanto, la crema prescrita amitriptilina 10%, lo que alivia el dolor ardiente por completo (de 9 a 0 en el NRS) ya 10 minutos después de cada aplicación. El alivio duró todo el día. El paciente informó de cansancio, como el único acontecimiento adverso de la crema tópica amitriptilina 10%, pero incluso este síntoma desaparece en dos semanas. Con el fin de determinar si el alivio del dolor era debido a tópica o sistémica a efecto, hemos sugerido aplicación distante. Después de la aplicación para el pie no dolorosa, la analgesia también se pudo observar en el pie doloroso, aunque 15 minutos más tarde. Debido a sus deficiencias físicas del paciente no era capaz de aplicar el tópico amitriptilina a su pie doloroso. Por lo tanto, le aconsejó que se aplica la crema tópica amitriptilina a sus antebrazos internos, que resultó tener el mismo efecto que la aplicación directa a los pies no dolorosa. También el dolor neuropático pinchazos y hormigueo en sus brazos y la pierna izquierda respondieron a la amitriptilina tópica en crema al 5%, aunque sólo parcialmente. A continuación, sin embargo, la aplicación directa de la crema de la amitriptilina 5%, una vez al día en sus brazos y sus foots izquierda reduce el pinchazo y el dolor hormigueo 8-0 en NRS durante el segundo día. Para estudiar más a fondo la magnitud de la respuesta al placebo, se diseñó un placebo, doble ciego controlado de cruce n-de-un estudio, comparando crema de placebo tópico a la amitriptilina 5%. El farmacéutico que cegó a los dos cremas en dos tubos separados, y nombró a las cremas de A y B, respectivamente. El éxito del tratamiento se definió con base en los siguientes criterios: (1) la reducción de dolor clínico relevante en la medida de NRS, (2) desenmascaramiento éxito del tratamiento, (3) sin o con mínima necesidad de utilizar la medicación de escape. La instrucción fue aplicar una vez al día 3 ml de crema para el brazo de un tubo durante una semana, con una posibilidad de escape de amitriptilina 10%, y para alternar los tubos cada semana después de la ABAB patrón. El resultado fue que el dolor desapareció después de la aplicación de la crema B, mientras que la mayor parte de la crema tiempo A no reducir el dolor. El paciente bien podría desenmascarar las dos cremas, la determinación de B como activo. Señaló que en la semana de usar la crema activa sin alodinia estaba presente, con un efecto de arrastre de un día. Ella no necesita utilizar la medicación de escape en la semana de usar la crema activa, aunque se utiliza con frecuencia escapar de la medicación en las últimas semanas con placebo, sobre todo cuando las puntuaciones de dolor fueron más de 4 en NRS. Como una cuestión de hecho, el paciente pudo identificar correctamente la crema activa como 5%, basado en sus experiencias anteriores con ambos 5% y cremas 10%. Además, el paciente no experimentó ningún evento adverso. 3. Discusión A nuestro entender este es el primer informe del tratamiento del dolor neuropático central debido a la EM con la crema tópica amitriptilina. Este placebo doble ciego controlado n-de-1 experimento demuestra que la mayor parte de la reducción del dolor se podría atribuir al compuesto activo. El uso de amitriptilina 5% y crema amitriptilina 10% como medicación de escape fue elegida, por el dolor profundo efecto en la reducción de las observaciones anteriores [6, 7] . El hecho de que el ardor desapareció después de la aplicación distante sugiere un efecto sistémico. A pesar de que la pregabalina 450 mg al día redujo el picor y el dolor hormigueo, dolor intenso ardor con alodinia desarrollado. Por el contrario, una reducción completa de este dolor neuropático quema con alodinia se logró después de la adición de amitriptilina tópica. Esta observación podría sugerir que las características distintivas del dolor neuropático central responden de manera diferente a distintos tipos de analgésicos, apoyados por la investigación escasa [8, 9] . Exploración clínica sistemática y la investigación aclarar esta cuestión en el futuro. También un efecto analgésico local podría desempeñar un papel, porque el dolor neuropático ya existente en los brazos y la pierna izquierda (sobre todo pinchazos y hormigueo) desaparecieron por completo sólo después de la aplicación local. Debido al carácter refractario y crónica de este dolor, el efecto placebo es menos probable que contribuyen considerablemente en el efecto positivo. La reducción de impulsos ectópicos de nociceptores podría ser la explicación de la desaparición completa después tópica amitriptilina [10] . La degeneración de las neuronas del tracto espinotalámico algunos pueden desencadenar la actividad patológica de vecinos aferentes intactas a través de la liberación de mediadores inflamatorios y factores neurotróficos. Además, también la pérdida de las vías inhibitorias intraespinales y descendente provoca la hiperexcitabilidad neuronal[11] . Por otra parte, la degeneración de la mielina las fibras eferentes podría inducir la actividad espontánea en ilesos fibras C aferentes- [12] . Para aclarar que parte de la respuesta analgésica se puede atribuir a cualquiera de efecto sistémico o local, en estudios futuros niveles séricos de amitriptilina debe medirse. Debido a las características de liberación controlada de la crema amitriptilina, persistentes pico de dosis efectos adversos estaban ausentes. Sólo unos pocos informes de casos se encuentran en analgésicos tópicos en el dolor neuropático central, que describe el uso de los parches de lidocaína al 5%, crema de mentol, y la crema de combinación de capsaicina al 0,075%, 3% de lidocaína, y dinitrato de isosorbida 0,4% [13-16] . En el dolor neuropático periférico tópico amitriptilina, a veces combinado con ketamina, se evalúa con resultados mixtos, probablemente debido a la concentración insuficiente y / o un vehículo subóptimo[17, 18] . Nuestro trabajo sugiere un enfoque sistémico, así como un efecto analgésico local de la crema tópica amitriptilina. Más investigación se necesita con urgencia para esta interesante opción terapéutica en el tratamiento del dolor neuropático central. Referencias C. y M. 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